Технология 650-микросекунд, лечение гемангиом новорожденных

Касимова Гульнара Шахвальевна. Главный врач клиники лазерной медицинв и косметологии "Возрождение". Член ASLMS ( Американского общества лазерной медицины и хирургии).

Гемангиома - это врожденная доброкачественная сосудистая опухоль, имеющая признаки злокачественного роста, так как не имеет капсулы. Отсутствие капсулы предполагает быстрый рост и прорастание близлежащих органов. Все это приводит к возникновению болей, изъязвлению, кровотечению, структурным изменениям и косметическим дефектам. В основе возникновения данного вида опухоли многие авторы считают порок развития сосудистой системы у эмбриона.

Классификация по глубине распространения:

• Поверхностные  (Рис.1. 2.3)
  

• Глубокие (Рис. 4.5)
  

• Смешанные (Рис.6.7)
  

Классификация по анатомической локализации:

• Локализованные (67%)
• Сегментарные (13%)
• Мультифокальные (19,5%)

Клинический подход к ведению пациентов с гемангиомой новорожденных.

Так как гемангиома новорожденных обладает уникальной способностью к инволюции, большинство педиатров и детских хирургов предлагают динамическое наблюдение за пациентами. Однако, если локализация гемангиомы   связано с высоким риском осложнений и уродства, то раннее вмешательство позволяет избежать этого.

Показания к активному вмешательству:

• потенциально опасные для жизни осложнения (вовлечение дыхательных путей)
• изъязвление и кровотечение
• нарушение питания новорожденного из-за локализации опухоли в области губ и рта (рис.8)
• нарушение зрения (амблиопия, астигматизм, косоглазие) (рис.9)
  
• прогрессирующие гемангиомы в области века, носогубного треугольника, ушной раковины , которые потенциально могут приводить к обезображиванию (рис.10) 
  

Ключевым моментом в решении вопроса о выборе метода лечения гемангиомы является полное информированное согласие родителей на тот или иной вид вмешательства с обсуждением возможных рисков и осложнений каждого из них.

Выбор метода лечения учитывает многие факторы: локадизацию, распространенность, возраст ребенка, фазу роста опухоли, наличие осложнений, срочность вмешательства, наличие сопутствующей патологии, опыт врача и согласие родителей. В практической деятельности каждого врача встречаются родители, настороженно настроенные на хирургическое лечение или системное медикаментозное лечение ( пропроналол). Поэтому очень сложно выработать четкий алгоритм ведения пациентов с гемангиомами. Приходится учитывать множество факторов и составлять индивидуальный план в каждом конкретном случае.

В настоящее время наиболее часто для лечения инфантильных гемангиом используют такие методы лечения, как системная медикаментозная терапия  бета- блокаторами, хирургическое вмешательство и лазерная склеротерапия.

Системная медикаментозная терапия бета-блокаторами (пропроналоном)  обычно применяется  для лечения больших быстропрогрессирующих гемангиом, с высоким риском функционального нарушения или обезображивания, а также неэффективности других методов лечения. В основе воздействия пропроналола лежат такие процессы, как вазоконстрикция, ингибирование ангиогенеза и стимуляция апоптоза (3) Однако у этого метода лечения существуют свои побочные действия: кардиогенный шок, гипогликемия, синусовая брадикардия, гипотония, бронхоспазм, нарушение сна, мраморность кожных покровов верхних и нижних конечностей (2,3). Не рекомендовано применение пропроналола у новорожденных в первые недели жизни, у недоношенным детей, с врожденными пороками сердечно- сосудистой системы (4), со склонностью к ложному крупу. К  недостатком данного метода также можно отнести длительный прием препарата ( часто до 12 месяцев) и необходимость постоянного контроля за функционированием сердечно- сосудистой системы ребенка.

В России  использование пропранолола в качестве системной медикаментозной терапии  гемангиом новорожденных до настоящего момента не внесено встандарты оказания медицинской помощи. Применение данного препарата разрешено только с письменного информированного согласия родителей, в котором подробно разъясняются все возможные побочные действия препарата и  противопоказания к его назначению. Также многие детские хирурги в нашей стране предпочитают направить ребенка на консультацию к кардиологу прежде чем назначить бета-блокатор для лечения гемангиомы.

Хирургическое вмешательство используется, как правило, в инволютивную фазу роста опухоли для удаления  остаточной фиброзной, избыточной и рубцовой ткани. Также хирургическое вмешательство используется в эстетических целях для восстановления поврежденных опухолью структур. В пролиферативную фазу роста хирургическое вмешательство часто  не рекомендуется из-за возможной массивной кровопотери (5), формирования больших послеоперационных шрамов и возраста пациентов. Также ограничены возможности хирургического вмешательства в случаях обширных гемангиом и расположения их в области лица ( ушной раковины, красной каймы губ, верхних и нижних век) и гениталий. Чаще операцию проводят при локализованных, небольших по объему, смешанных и  глубоких гемангиомах, резистентных к системному медикаментозному лечению бета-блокаторами.

Лазерная склеротерапия гемангиом новорожденных используется с 80-х годов прошлого столетия, когда появились лазерные системы с селективным фототермолизом. Данная система позволяет лазерному излучению избирательно воздействовать на сосуды, не повреждая окружающие ткани. Лазерная склеротерапия является терапией выбора при поверхностных гемангиомах новорожденных, особенно локализованных в области лица (в области кончика носа, ушной раковины, красной каймы губ) и гениталий. Раннее начало лазерного лечения, в пролиферативную фазу, позволяет инициировать процесс инволюции гемангиомы и избежать косметических кожных дефектов. Также лазерная терапия используется для склерозирования остаточных телеангиоэктазий после инволюции гемангиом новорожденных.

В последнее время лазерную терапию все чаще используют в сочетании с системной медикаментозной терапией бета-блокаторами, особенно, в случаях мультифокальных, смешанных и обширных поверхностных гемангиомах.

Осложенения после лазерной склеротерапии:

Наиболее частыми осложнениями после лазерного лечения являются  субатрофические рубцы и гипопигментация. Однако, по моему мнению, риски появления данных  осложнений увеличиваются в следующих случаях:

• когда лазерное воздействие используется больше одного раза на одном и том же месте, особенно, с интеравлом менее 1 месяца после первой процедуры;
• превышение мощности лазерного излучения, что приводит к излишнему перегреванию окружающих тканей;
• неправильно выбранная  длинна волны, не учитывающая максимального поглощения хромофором оксигемоглобина ( к примеру, СО2 лазеры до сих пор используются некоторыми хирургами для лечения гемангиом);
• несоблюдение рекомендаций ухода за раневой поверхностью после лазерного склерозирования, приводящее к ее инфицированию или раннему срыву корочки.

В основном в научной литературе  чаще всего встречаются ссылки на PDL ( лазеры на красителях) терапию (8,9) . Наилучшие косметические результаты с использованием этого лазера были достигнуты при лечении «винных» пятен (7). Глубина проникновения лазера на красителях составляет примерно 2 мм, что может быть совсем недостаточно для  склерозирования гемангиом большей толщины. Также встречаются сообщения о рисках изъязвления гемангиом после PDL терапии при лечении в пролиферирующую фазу роста опухоли (6). Можно предположить, что данное осложнение может быть следствием неглубокого проникновения лазерного луча, недостаточного для полного склерозирования поверхностных гемангиом.

В 80-е годы прошлого столетия также впервые появились сообщения об успешном лечении поверхностных гемангиом новорожденных с использование неодимового лазера с длинной волны 1064 нм. В 1994г. Приянонт (Preeyanont) и Нимсакул (Nimsakul) сообщили о лечении 160 пациентов с инфантильными гемангиомами на неодимовом лазере. Они добились успеха у 98% и всего в 10% получили побочные действия от неодимового лазера. Однако в связи с чрезмерным термическим повреждением окружающих тканей при использовании традиционных длинно-импульсных неодимовых лазеров не рекомендуется использовать его при лечении гемангиом, локализованных в области век, шеи, области гениталий, так как существует высокая вероятность появления рубцов, гипер- и гипопигментации в области воздействия данного лазера.

Избежать подобных осложнений  стало возможным благодаря появлению на рынке неодимового лазера, базирующего на новой технологии длительности импульса 650-микросекунд.

Основным преимуществом данной технологии является то, что длинна импульса меньше времени термической релаксации тканей, в результате чего исключается перегрев окружающих тканей.

На схеме приведены основные лазерные системы, используемые для лечения гемангиом новорожденных.

В течении 7 лет в нашей клинике мы проводили клинические исследования эффективности лазерной системы с технологией 650-микросекунд. Всего было пролечено 368 пациентов с I -II фототипом кожи в возрасте от 1 месяца до 1  года.

Локализация у девочек.

Локализация у мальчиков.

Протокол лечения.

1. Плотность энергии составляла 42-64 Дж/см2
2. Лазерное лечение проводилось в пролиферативную и инволютивную фазы роста гемангиомы
3. Процедуры проводились с интервалом 1- 4 месяца
4. Лечение проводилось под местной анестезией ( не более 0,25 мл анестезирующего препарата)
5. За одну процедуру склерозировали не более 2-х см. объема опухоли
6. Большие по площади гемангиомы разделяли на участки не более 2-х см. и проводили процедуры каждые 2 недели, каждый раз с противоположной стороны.
7. Не использовали склерозирование на одном и том же месте дважды
8. На все время лечения и наблюдения не использовали дополнительных методов воздействия на гемангиому, в том числе системную медикаментозную терапию бета-блокаторами.
9. Пред лечением родители подписывали информированное согласие с разъяснением всех вероятных осложнений, которые могут возникнуть после лазерного лечения.
10. Практиковали (по возможности) только «открытое» ведение раны после лазерной склеротерапии.

Профилактика рецидива гемангиомы новорожденных

Учитывая, что гемангиома новорожденных относится к доброкачественным опухолям с потенциально злокачественным течением из-за отсутствия капсулы,  предупреждаю родителей наших пациентов о возможных рецидивах и продолженном росте гемангиомы в случае несоблюдения следующих рекомендаций:

• Исключить на все время лечения и наблюдения за ребенком всех видоввакцинации - до 1,6 года.
• Исключить все виды физиотерапии и массажа  до 1 года.
• Исключить (по возможности) применение сосудорасширяющих  препаратов и биостимуляторов (L-карнитин), витаминов и препаратов железа.
• Исключить посещение бань и саун.
• Обязательное снижение температуры при ОРЗ.

Вышеперечисленные ограничения хорошо известны врачам-онкологам. Лечебные манипуляции, ускоряющие кровообращение в организме ребенка, незамедлительно приводят к рецидиву гемангиомы или ее продолженному росту. За 7 лет наблюдения за нашими пациентами мы не раз убеждались в верности наших рекомендаций. Обычно рост опухоли возобновлялся примерно через 2-4 недели после воздействия лекарств, усиливающих кровообращение и на первое место мы бы поставили препараты железа.

Как правило, после введения любой вакцины у детей в течении 2-4 дней может наблюдаться  повышение температуры и этого времени может быть также достаточно для возобновления роста гемангиомы. Хотя это только верхушка айсберга в объяснении причин рецидива опухоли после вакцинации. На самом деле требуются крупные рандомизированные исследования в изучении этого сложного малоизученного вопроса. На практике наибольшее количество рецидива гемангиомы мне приходилось  наблюдать после вакцинации гепатита В.

Соблюдение всех вышеперечисленных рекомендаций позволяет избежать рецидивов гемангиомы новорожденных после окончания лазерного лечения и отказаться от применения системной медикаментозной терапии бета-блокаторами.

Результаты  лечения на неодимовом лазере с технологией 650-микросекунд

Поверхностная, локализованная гемангиома в области спины. 2 процедуры лазерной склеротерапии с интервалом в 3 недели с обработкой вначале ½ объема опухоли. Снимок ( рис.12) сделан через месяц после завершения лечения. Рис. 10.11.12

Поверхностная , локализованная гемангиома в области правого носового хода. Один сеанс лазерной терапии. Снимок (рис. 14)сделан спустя 1 месяц. Рис. 13.14

Смешанная гемангиома в области верхней губы. Результат после одной процедуры лазерного лечения. На снимке видно, что иногда достаточно одного сеанса лазерного лечения, чтобы индуцировать инволютивную фазу. Рис.15.16.

Поверхностная гемангиома в лобно-височной области у ребенка 3-х месяцев. После 6 процедур лазерного лечения по одному проходу в каждой зоне. Снимок (рис. 18) спустя 4 года после лечения. Рис.17.18

Обширная, смешанная гемангиома у мальчика 3-х месяцев. Снимки сделаны во время лечения и через один месяц после последней процедуры лазерной склеротерапии. На первом снимке хорошо заметен дефект в области нижней губы после неудачной попытки введения 3% этоксисклерола в опухоль. Вряд ли стоит расценивать остаточные рубцовые изменения, как осложнение лазерного лечения. Данные изменения было невозможно избежать из-за сильного перерастяжения тканей опухолью. Рис. 19.20.21.

Этот же ребенок через 6 месяцев после лечения и через 6 лет.(после реконструктивно-пластической операции). Планируется шлифовка эрбиевым лазером. Рис.22.23

Смешанная гемангиома в области внутреннего угла правого глаза. От предложенного оперативного лечения родители отказались, опасаясь обезображивающего рубца. Практики применения бета- блокаторов в качестве системной медикаментозной терапии в России на тот момент времени еще не было. Проведено 3 процедуры лазерного лечения с интервалом в один месяц. Снимок №2 сделан через 2 года. На нем также видна  остаточная избыточная ткань после лазерного склерозирования. Планируется шлифовка эрбиевым лазером после 4-х лет, когда ожидается уменьшение остаточной ткани за счет роста костей лицевого черепа. Рис.24.25

Обширная смешанная гемангиома в области правого предплечья. Опухоль была разделена на равные участки по 2 см. Лазерное лечение проводилось каждые 2 недели. Снимок №3 сделан через 4 года после лечения. Рис.26.27.28

Поверхностная гемангиома в области тыльной поверхности правой стопы. Полагаю, что при локализации в области кистей и стоп,  лазерная склеротерапия является методом выбора. Рис 29.30.31

Обширная смешанная гемангиома в области правого предплечья. В хирургическом лечении было отказано из-за  большого дефекта ткани. От применения бета-блокаторов родители ребенка отказались. Снимок №5 сделан через один месяц после окончания лазерного лечения. На серии снимков хорошо заметно, как каждый последующий сеанс лазерного лечения  усиливает инволюцию гемангиомы даже при смешанном варианте опухоли предроложительно за счет склерозирования питающих сосудов. Рис. 32.33.34.35.36

Выводы.

1. Лазерное лечение на неодимовом лазере с технологией 650-микросекунд позволяет проводить склерозирование не только поверхностных, но и смешанных гемангиом.
2. Технология 650-микросекунд выдает  максимальную мощность в точке приложения с минимальным тепловым воздействием на окружающие ткани.
3. Неодимовый лазер за счет длинны волны 1064 нм  позволяет склерозировать сосуды, расположенные на глубине 4 мм., что выгодно отличает его от IPL, КТP , PDL и алесандритного лазеров.
4. Благодаря глубине проникновения неодимового лазера, достаточно всего одной процедуры для полного склерозирования гемангиомы (при соблюдении   параметров лазерного излучения).
5. Повторное лазерное облучение на одном и том же месте нежелательно, так как может привести к образованию рубцов, гипопигментации.
6. При необходимости склерозировать остаточные очаги гемангиомы или рецидива опухоли в том же месте, лучше проводить повторную процедуру не ранее 1 месяца после первого облучения. За это время происходит восстановление биологической устойчивости окружающих тканей к повреждению. В результате уменьшается вероятность формирования рубцовой ткани в месте лазерного излучения.
7. Для достижения максимального косметического результата не стоит склерозировать гемангиому больше 2- х см в диаметре. Нами отмечено более быстрое заживление раны и отторжение корочки, примерно  за 2-3 недели, при таком объеме обработки. Родителям ребенка также проще ухаживать за небольшой раной и сохранять корочку до ее физиологического отторжения.
8. Для предотвращения рецидива гемангиомы необходимо соблюдение    рекомендаций во время и после окончания лечения до 1.6 лет.
9. Неодимовый лазер с технологией 650-микросекунд позволяет склерозировать гемангиомы в области шеи, век, носа, ушной раковины и гениталий без риска образования  рубцов.
10. Глубина проникновения неодимового лазера с технологией 650-микросекунд дает возможность   начинать лечение уже в пролиферативную фазу роста без опасения вызвать изъязвление в месте склерозирования ( как сообщалось при использовании PDL — лазеров). Это очень важное положение, так как во время начатое лечение позволяет ускорить инволютивную фазу роста и избежать больших косметических дефектов, особенно, в области лица.
11. Соблюдение рекомендаций во время  и после лазерного лечения позволяет в большинстве случаев ( а в наших исследованиях -полностью) избежать длительного применения системной медикаментозной терапии бета- блокаторами. Однако это положение не относится к быстропрогрессирующим, обширным, мультифокальным гемангиомам, когда время работает против пациента. В таких случаях мы также рекомендуем применение бета-блокаторов по стандартной схеме. Таким образом мы применяем комбинированный метод лечения.

Используемая литература:

1. S. Bard,  D.J.Goldberg Laser Treatment of Vascular Lesions
2. Ni N,Langer P, Wagner R, Guo S Topical timolol for periocular hemangioma: report of further study.Arch Ophthalmol. 2011;129(3):377–379
3. Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al  A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med.2015;372(8):735–746
4. Schiestl C, Neuhaus K, Zoller S et al Efficacy and safety of propranolol as first-line treatment for infantile hemangiomas. Eur J Pediatr. 2011;170(4):493–501
5. Zur KB, Wood RE, Elluru RG Pediatric postcricoid vascular malformation: a diagnostic and treatment challenge. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(12):1697–1701
6. Witman P M et al Complications following pulsed dye laser treatment of superficial hemangiomas. Lasers Surd Med 2006; 38:116-123
7. Geronemus RG, Quintana AT, Lou WW, Kauvar AN: High-fluence modified pulsed dye laser dynamic cooling of port-wine stains of infancy. Arch Dermatol 2000; 136:942-943
8. Al Buainian, H. Early treatment of hemangiomas with lasers. A review / H. Buainian, E. Verhaeghe, L. Dierckxsens // Dermatology. – 2003. – Vol. 206(4). – P. 370-373.
9. Barlow, R.J. Treatment of proliferative haemangiomas with the 585 nm pulsed dye laser. / R.J. Barlow, N.P.J. Walker, A.C. Markey. // Br J Dermatol – 1996 – Vol.134 – P.700-34.

07.01.2018г. Касимова Гульнара Шахвальевна.