Сравнение различных лазерных систем в лечении гемангиом новорожденных

Касимова Гульнара Шахвальевна. Главный врач клиники лазерной медицинв и косметологии "Возрождение". Член ASLMS ( Американского общества лазерной медицины и хирургии).

Впервые мысль о применении лазера в лечении сосудистой патологии  была высказана в 1965г, когда появился аргоновый лазер. Однако , только в середине 80-х годов, с появлением длинноимпульсного Nd:YAG лазера появилась возможность склерозировать сосудистые образования (1).

В 1994 году впервые было сообщено о 160 пациентах, пролеченных на длинноимпульсном Nd:YAG лазере. Клиническое улучшение было достигнуто у 98% пациентов и только в 10% были выявлены побочные действия.(2)

Однако лазерное лечение Nd:YAG очень болезненное и  проводиться под местной или общей анестезией. Для поверхностных гемангиом используется более низкая энергия и короткое время воздействия. Для утолщенных поверхностных и смешанных гемангиом требуется  более длительное время воздействия и более высокая энергия (5)

Осложнения после лечения на Nd:YAG были связаны с чрезмерным  перегревом окружающих тканей из-за длительности импульса. В основном осложнения проявлялись в течении первых 6 месяцев в виде рубцов и нарушении пигментации кожных покровов в месте воздействия. Наиболее часто  рубцы образовывались в области век, шеи, ушных раковин и гениталий. Поэтому применение данного лазера не рекомендовалось для лечения гемангиом, локализованных в этих местах. Однако, если сравнивать лазерное лечение на Nd: YAG гемангиом в периоральной области и полости рта с хирургическим вмешательством, то безопаснее, эффективнее и с меньшими осложнениями лечение проходит с помощью лазера (7).

В исследованиях Zhong SX эффективность длинноимпульсного Nd :YAG-лазера в лечении гемангиом у 794 новорожденных составила 87,57%. Наибольших результатов исследователи добились у детей более старшего возраста и в случаях поверхностных гемангиом. (8).

Рис.1. Формирующийся гипертрофический рубец через месяц после лазерного лечения на длинно-импульсном Nd:YAG лазере.

По сравнению с аргоновым лазером и PDL, Nd:YAG-лазер также  подходит для лечения смешанных гемангиом, расположенных в ретикулярном слое.

К настоящему времени  проведены исследования сочетанного применения длинноимпульсного Nd:YAG лазера и бета-блокаторов в лечении гемангиом новорожденных в пролиферативную фазу роста. (9). Эти исследования интересны тем, что через 18 недель  после лечения наилучшие результаты были зафиксированы в группах сочетанного применения бета- блокаторов с Nd:YAG лазера (65%) и отдельно Nd:YAG лазера (54%) по сравнению с монотерапией бета-блокаторами (28%).

Эти данные перекликаются с данными другого  исследования (4), где было показано, что комбинированное применение  Nd: YAG/ PDL более эффективно в лечении гемангиом новорожденных и во многих случаях представляется более безопасной альтернативой лечения, чем использование  бета-блокаторов (4,6, 11).

Хотя ряд авторов полагает (3) , что с началом  применения бета-блокаторов для лечения гемангиом новорожденных, лазерная склеротерапия, в основном, стала применяться в резистентных случаях, когда системная медикаментозная терапия оказывалась неэффективной (3) или для достижения косметического результата в инволютивную фазу роста опухоли.

В исследованиях Ремловой Е с соавторами были проведены сравнение эффективности и безопасности лечения гемангиом новорожденных 4-мя  различными лазерными системами: CO2, Er:YAG, PDL и александрита. Все лазерные системы, кроме александрита, показали высокую терапевтический эффект ( до 100%). Однако и процент побочного действия ( образование рубцов, депигментация)  после лечения на CO2 и Er:YAG также оказался высоким. Наилучший терапевтический эффект с незначительными побочными эффектами был достигнут с помощью лазера PDL (10).

PDL лазер в настоящее время наиболее часто применяется для лечения «винных» пятен и поверхностных гемангиом. Наилучшие косметические результаты с использованием этого лазера были достигнуты при лечении «винных» пятен (14)  Применение PDL лазера может быть эффективным в снижении пролиферативной фазы и ускорения инволюции поверхностных, локализованных гемангиом новорожденных.(12). Было подтверждено, что PDL с заданными параметрами -595 нм, 1,5 мс, 7 мм, 9-11 Дж / см 2 дает  наилучший косметический результат в лечении гемангиом новорожденных без образования рубцов. (10)

Однако, длинна волны 595 нм проникает на глубину 1-2 мм, что совсем   недостаточно для склерозирования более плотных, утолщенных гемангиом.

В результате необходимо проводить несколько сеансов  PDL терапии, чтобы полностью излечить пациента. Увеличение количества сеансов лазерной терапии часто приводит к образованию рубцов. (рис.2)

Также встречаются сообщения о рисках изъязвления гемангиом после  PDL терапии при лечении в пролиферирующую фазу роста опухоли (13). Можно предположить, что данное осложнение может быть следствием неглубокого проникновения лазерного луча, недостаточного для полного склерозирования поверхностных гемангиом.

Рис.2. Рубцовые изменения в области подбородка после 6 сеансов  PDL терапии.

Избежать подобных осложнений  стало возможным благодаря появлению на рынке Nd:YAG лазера, базирующего на новой технологии длительности импульса 650-микросекунд.

Основным преимуществом данной технологии является то, что длинна импульса значительно меньше времени термической релаксации тканей, в результате чего исключается перегрев окружающих тканей. Рис.3

В нашей клинике в течение 7 лет проводилось лазерное лечение гемангиом новорожденных на Nd:YAG лазере  с технологией 650-микросекунд. Всего было пролечено 380 пациентов с гемангиомой новорожденных. Лазерная терапия проводилась в пролиферативную и инволютивную фазы роста поверхностных и смешанных гемангиом. Лечение проводилось под местной анестезией с интервалом 2-4 недели.  

Рис.4,5.Обширная смешанная гемангиома в области правого предплечья. Второй снимок сделан через 1 месяц после окончания лечения. Опухоль была поделена на участки по 2 см и обрабатывалась лазером каждые 2 недели по одному проходу.

Рис.6,7. На данных фотография наглядно показана  разница в возможностях PDL и Nd:YAG лазера с технологией 650-микросекунд в лечении смешанных гемангиом. До обращения в нашу клинику было пройдено 4 сеанса  PDL терапии ( рис.6). Родители остались недовольны косметическим результатом лечения из-за выраженного остаточного подкожного компонента смешанной гемангиомы.  PDL терапия хорошо справилась только с поверхностным, ярко-красным компонентом гемангиомы. Но глубины проникновения данного лазера оказалось недостаточным для склерозирования глубже расположенных сосудов. На рис.7 — результат лечения после одного сеанса  Nd:YAG лазера с технологией 650-микросекунд через один месяц. На снимке хорошо видно, что гипертрофированного подкожного компонента нет. За месяц произошла резорбция опухоли.

Выводы.

1. Лазерное лечение на неодимовом лазере с технологией 650-микросекунд позволяет проводить склерозирование не только поверхностных, но и смешанных гемангиом.
2. Технология 650-микросекунд выдает  максимальную мощность в точке приложения с минимальным тепловым воздействием на окружающие ткани.
3. Неодимовый лазер за счет длинны волны 1064 нм  позволяет склерозировать сосуды, расположенные на глубине 4 мм., что выгодно отличает его от IPL, КТP , PDL и алесандритного лазеров.
4. Благодаря глубине проникновения неодимового лазера, достаточно всего одной процедуры для полного склерозирования гемангиомы (при соблюдении   параметров лазерного излучения).
5. Повторное лазерное облучение на одном и том же месте нежелательно, так как может привести к образованию рубцов, гипопигментации.
6. При необходимости склерозировать остаточные очаги гемангиомы или рецидива опухоли в том же месте, лучше проводить повторную процедуру не ранее 1 месяца после первого облучения. За это время происходит восстановление биологической устойчивости окружающих тканей к повреждению. В результате уменьшается вероятность формирования рубцовой ткани в месте лазерного излучения.
7. Для достижения максимального косметического результата не стоит склерозировать гемангиому больше 2- х см в диаметре. Нами отмечено более быстрое заживление раны и отторжение корочки, примерно  за 2-3 недели, при таком объеме обработки. Родителям ребенка также проще ухаживать за небольшой раной и сохранять корочку до ее физиологического отторжения.
8. Неодимовый лазер с технологией 650-микросекунд позволяет склерозировать гемангиомы в области шеи, век, носа, ушной раковины и гениталий без риска образования рубцов.
9. Глубина проникновения неодимового лазера с технологией 650-микросекунд дает возможность   начинать лечение уже в пролиферативную фазу роста без опасения вызвать изъязвление в месте склерозирования ( как сообщалось при использовании PDL — лазеров). Это очень важное положение, так как во время начатое лечение позволяет ускорить инволютивную фазу роста и избежать больших косметических дефектов, особенно, в области лица.
10. В случаях обширных, мультифокальных,  быстрорастущих гемангиом, особенно, в области лица мы  рекомендуем применение бета-блокаторов по стандартной схеме. Сочетание 2-х методов в этих случаях позволяет выиграть время и улучшить результаты лечения на 15-20%.
11. Строгое соблюдение протоколов лазерного лечения на Nd:YAG лазере с технологией 650-микросекунд  позволяет избежать осложнений в виде рубцов, изъязвлений, гипопигментаций.
12. Nd:YAG лазер с технологией 650-микросекунд  можно рекомендовать для лечения поверхностных (с утолщенным сосудистым компонентом)  и смешанных опухолей, когда PDL терапия становится неэффективной, а применение длинноимпульсного   Nd:YAG лазера ограничено осложнениями, возникающими после его применения.

Литература

1. Bard S Goldberg DJ: Laser Treatment of Vascular Lesions, 2014г.
2. Preeyanont P, Nimsakul N: The Nd :YAG laser treatment of hemangioma. J Clin Laser Med Surd 1994; 12: 225-229
3. Sathe NA Surawicz T Chinnadurai S:  Laser treatment of infantile hemangioma: A systematic review.  Lasers Surg Med.2016 ;48(3):221-33. 
4. Hartmann F Lockmann A Gronemeyer LL Haenssle HA  Hartmann F et al. Nd:YAG and pulsed dye laser therapy in infantile haemangiomas: a retrospective analysis of 271 treated haemangiomas in 149 children. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Aug;31(8):1372-1379 
5. Jia Wei Zheng, Ling Zhang, Qin Zhou, Hua Ming Mai, Yan An Wang, Xin Dong Fan, Zhong Ping Qin, Xv Kai Wang and  Yi Fang Zhao. A practical guide to treatment of infantile hemangiomas of the head and neck. Int J Clin Exp Med. 2013; 6(10): 851–860. 
6. Kaune KM, Lauerer P, Kietz S Eich C, Thomas KM at al. Combination therapy of infantile hemangiomas with pulsed dye laser and Nd:YAG laser is effective and safe.J Dtsch Dermatol Ges.2014 Jun;12(6):473-8.
7. Parisi D, Ciancio F, Cagiano L, Rucci M, Annacontini L, Portincasa AHemangioma of the oral and perioral region: Nd:YAG vs surgery. Ann Ital Chir.2016 Oct 14;2578.
8. Zhong SX, Tao YC, Zhou JF, Liu YY, Yao L, Li SS. Infantile Hemangioma: Clinical Characteristics and Efficacy of Treatment with the Long-Pulsed 1,064-nm Neodymium-Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser in 794 Chinese Patients.Pediatr Dermatol.2015 Jul-Aug;32(4):495-500.
9. Tan M, Duan B, Zhou CM, Gong H. The therapeutic effect of propranolol with 1064 nm Nd:YAG laser on proliferating hemangioma in body surface .Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi.  2012 May;28(3):164-8.
10. Remlova E Dostalová T, Michalusová I, Vránová J, Navrátil L, Rosina J. Hemangioma curative effect of PDL, alexandrite, Er:YAG and CO(2) lasers. Photomed Laser Surg. 2011 Dec;29(12):815-25.
11. Saafan AM1,Salah MM. Using pulsed dual-wavelength 595 and 1064 nm is more effective in the management of hemangiomas. J Drugs Dermatol.2010  Apr;9(4):310-4.
12. Shen L, Zhou G, Zhao J, Li P, Xu Q, Dong Y, Zhang Z. Pulsed dye laser therapy for infantile hemangiomas: a systemic review and meta-analysis. QJM 2015 Jun;108(6):473-80.
13. Witman PM, Wagner AM, Scherer K  Waner M, Frieden IJ. Complications following pulsed dye laser treatment of superficial hemangiomas.  Lasers Surg Med. 2006 Feb;38(2):116-23.
14. Geronemus RG, Quintana AT, Lou WW, Kauvar AN: High-fluence modified pulsed dye laser dynamic cooling of port-wine stains of infancy. Arch Dermatol 2000; 136:942-943